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2013年中國(guó)石油天然氣股份有限公司大連石化分公司三苯罐區(qū)“6?2”較大爆炸火災(zāi)事故

事故調(diào)查報(bào)告

2013年6月2日14時(shí)27分許，中國(guó)石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡(jiǎn)稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939#雜料罐在動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起937#、936#、935#三個(gè)儲(chǔ)罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失697萬(wàn)元。

近年來(lái)，大連石化公司連續(xù)發(fā)生同類事故，造成惡劣的社會(huì)影響。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)作出重要指示，要求嚴(yán)肅查處事故，深刻吸取事故教訓(xùn)，采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決防止此類事故重復(fù)發(fā)生。國(guó)家安全監(jiān)管總局和遼寧省委、省政府也高度重視，國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁和遼寧省委書記王珉、省長(zhǎng)陳政高也分別做出指示批示，對(duì)搶險(xiǎn)救援和事故調(diào)查等工作提出明確要求。國(guó)家安全監(jiān)管總局有關(guān)司局、遼寧省安全監(jiān)管局和大連市委、市政府負(fù)責(zé)同志在事故發(fā)生后立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)和指揮事故搶險(xiǎn)救援等工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，在遼寧省政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在國(guó)家安全監(jiān)管總局和遼寧省安全監(jiān)管局的指導(dǎo)下，大連市人民政府成立了由安監(jiān)、監(jiān)察、公安、總工會(huì)有關(guān)人員參加的大連石化公司三苯罐區(qū)“6?2”較大爆炸火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），立即開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了10名專家參加事故調(diào)查。按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的指示要求，國(guó)家安全監(jiān)管總局（國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室）及時(shí)下發(fā)了通知，進(jìn)行了掛牌跟蹤督辦。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、檢測(cè)試驗(yàn)、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。事故調(diào)查報(bào)告已經(jīng)遼寧省人民政府研究同意。國(guó)家安全監(jiān)管總局會(huì)同監(jiān)察部全面審核并批準(zhǔn)了事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位及事故罐區(qū)基本情況

（一）事故單位基本情況

1.大連石化公司是中國(guó)石油天然氣股份有限公司下屬的大型煉油企業(yè)，現(xiàn)有煉油化工主體裝置37套，具備2050萬(wàn)噸/年的原油加工能力和27萬(wàn)噸/年的聚丙烯生產(chǎn)能力，員工總數(shù)6659人，主要從事原油加工、有機(jī)化工原料和合成樹(shù)脂制造等業(yè)務(wù)。大連石化公司持有的安全生產(chǎn)許可證有效期至2015年2月23日。

2.中國(guó)石油天然氣第七建設(shè)公司（以下簡(jiǎn)稱“中石油七建公司”）隸屬于中國(guó)石油工程建設(shè)公司，注冊(cè)地為山東省青島市嶗山區(qū)苗嶺路36號(hào)，法定代表人郝春生。經(jīng)營(yíng)范圍為：石油化工裝置工程施工；鐵路建設(shè)；城市道路、橋梁、液化氣儲(chǔ)罐、水氣管道工程施工；鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制造安裝；消防設(shè)施施工；無(wú)損探傷和管道工程等。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)和GA1級(jí)、GB1級(jí)、GB2級(jí)、GC1級(jí)壓力管道安裝維修許可證。2011年5月30日取得了建筑企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大連設(shè)有項(xiàng)目部，項(xiàng)目部經(jīng)理賈立志，下轄一、二、三、五、六、七等6個(gè)施工隊(duì)。

3.大連林沅建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注冊(cè)地為大連市甘井子區(qū)松江路4號(hào)2層4號(hào)，法定代表人楊超，總經(jīng)理?xiàng)罡ｍ?/span>(受法定代表人楊超委托，全權(quán)處理公司日常一切事務(wù))。經(jīng)營(yíng)范圍為：建筑工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制造安裝；園林綠化工程；壓力管道安裝；工業(yè)設(shè)備及管道防腐；絕熱、電器儀表安裝維修；道路工程施工；儲(chǔ)存罐安裝（以上涉及行政許可的憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)）。具有房屋建筑工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)和GB1級(jí)、GB2級(jí)、GC2級(jí)壓力管道安裝維修許可證。2008年取得遼寧省建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大連項(xiàng)目部第七工程隊(duì)的名義在這次事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施工作業(yè)。

（二） 事故罐區(qū)基本情況

大連石化公司第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)（分大罐區(qū)和小罐區(qū)）建于2000年，為10萬(wàn)噸/年苯乙烯裝置配套罐區(qū)。

三苯罐區(qū)的小罐區(qū)防火堤內(nèi)設(shè)有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。各儲(chǔ)罐物料儲(chǔ)存具體情況見(jiàn)表1：

表1：儲(chǔ)罐及儲(chǔ)存物料情況表

939#罐為拱頂罐，罐容500立方米，用于收裝10萬(wàn)噸/年苯乙烯裝置的高沸物、甲苯等。根據(jù)2012年3月20日采樣分析，939#罐內(nèi)儲(chǔ)存雜料的組分見(jiàn)表2：

表2：939#罐內(nèi)物料組分

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2012年3月15日，10萬(wàn)噸/年苯乙烯裝置由于效益原因停工。自2013年4月開(kāi)始，大連石化公司對(duì)10萬(wàn)噸/年苯乙烯裝置進(jìn)行技術(shù)改造，同時(shí)對(duì)配套的三苯罐區(qū)進(jìn)行檢修。

2013年4月15日,大連石化公司與中石油七建公司簽訂《煉油化工裝置檢修合同》（編號(hào)：2013-502）及《煉化裝置檢修工程服務(wù)安全生產(chǎn)合同》，合同期限為2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司與林沅公司簽訂《10萬(wàn)噸/年苯乙烯裝置停工檢修、技措、改造合同》、《安全協(xié)議》，雙方未在合同上蓋章、簽字，合同期限為2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式為勞務(wù)作業(yè)分包。工程開(kāi)工時(shí)間為2013年5月19日。

發(fā)生事故的939#罐施工作業(yè)的計(jì)劃單（工單號(hào)2000123129）內(nèi)容為更換銹蝕嚴(yán)重的罐頂側(cè)壁儀表維護(hù)小平臺(tái)板。2013年6月1日（星期六），大連石化公司第一聯(lián)合車間設(shè)備主任鄧雪峰安排設(shè)備員李明輝下達(dá)939#罐儀表維護(hù)小平臺(tái)板更換、消防水線加導(dǎo)淋作業(yè)票。李明輝和林沅公司施工人員到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后，為其辦理了939#罐施工作業(yè)票。9時(shí)左右，監(jiān)護(hù)人三苯罐區(qū)外操工邵國(guó)慶到939#罐頂時(shí)，聞到罐頂氣味較大，將罐區(qū)工藝員韓軍叫到罐頂進(jìn)行確認(rèn)，韓軍確認(rèn)罐頂氣味較大，并發(fā)現(xiàn)罐頂呼吸閥沒(méi)有加盲板，即告知林沅公司現(xiàn)場(chǎng)施工人員不加盲板不得動(dòng)火作業(yè)。因林沅公司未及時(shí)清理5月31日在該車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)遺留的雜物，安全員王大慶告知該公司施工人員停止其在小罐區(qū)的所有動(dòng)火作業(yè)，故當(dāng)日辦理的939#罐更換維修儀表小平臺(tái)板的動(dòng)火作業(yè)許可證（第0010374號(hào)）未下發(fā)。當(dāng)天未進(jìn)行939#罐維修儀表小平臺(tái)板更換作業(yè)。

6月2日第一聯(lián)合車間早調(diào)度會(huì)后，王大慶將6月1日未下發(fā)的939#罐動(dòng)火票（第0010374號(hào)）動(dòng)火作業(yè)有效期改為6月2日，并安排三苯罐區(qū)外操工慈軍對(duì)939#罐進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)。慈軍到達(dá)小罐區(qū)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，林沅公司的領(lǐng)班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生清掃和監(jiān)護(hù)）已在現(xiàn)場(chǎng)。

9時(shí)30分左右，慈軍與王大慶一起登上939#罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無(wú)法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃?xì)怏w報(bào)警器對(duì)觀察孔處可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行了檢測(cè)，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認(rèn)呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺(tái)護(hù)欄用防火布圍上。王大慶將動(dòng)火票交給慈軍，隨后離開(kāi)939#罐施工現(xiàn)場(chǎng)。10時(shí)30分左右，慈軍將動(dòng)火票交給林沅公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，施工人員使用氣焊等工具對(duì)腐蝕的儀表小平臺(tái)板進(jìn)行拆除。

13時(shí)40分，林沅公司4名作業(yè)人員開(kāi)始939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在維修儀表小平臺(tái)鋪設(shè)新花紋板，2人在罐頂進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。

14時(shí)27分53秒（工廠監(jiān)控視頻顯示時(shí)間），939#罐突然發(fā)生爆炸著火，罐體破裂，著火物料在防火堤中漫延（各罐之間無(wú)隔堤），小罐區(qū)防火堤內(nèi)形成池火。14時(shí)28分01秒、14時(shí)28分29秒、14時(shí)30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相繼爆炸著火。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，大連石化公司立即組織自救并向相關(guān)部門報(bào)告，同時(shí)向110指揮中心報(bào)警。在接到事故報(bào)告后，大連市主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)安監(jiān)、環(huán)保、公安等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶險(xiǎn)救援工作。大連市啟動(dòng)了危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，調(diào)集公安、消防和醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展事故應(yīng)急救援工作。

大連市消防部門派出40個(gè)中隊(duì)846名消防官兵，出動(dòng)消防車163臺(tái)參與滅火。救援人員對(duì)事故罐區(qū)管排及框架實(shí)施冷卻保護(hù)，并對(duì)地面流淌火和防火堤內(nèi)池火進(jìn)行撲救。16時(shí)大火被撲滅。同時(shí)第一時(shí)間將現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的兩名受傷人員送往醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2名失蹤的作業(yè)人員后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搜尋發(fā)現(xiàn)，已死亡。

事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動(dòng)三級(jí)防控系統(tǒng)，火災(zāi)沒(méi)有對(duì)其他裝置、罐區(qū)造成影響，沒(méi)有造成環(huán)境污染。

（三）善后處理情況

大連市委、市政府及事故單位積極做好事故傷亡人員家屬安撫和賠償?shù)裙ぷ鳎鲭y者理賠已全部完成。